Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

Главе администрации Сургутского района
от ________________________________________
(Ф.И.О. заявителя, наименование юридического
лица, индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат в размере ___________ рублей в связи с выполнением работ

____________________________________________________________________ _________,

                                        (наименование работ)

направленных на реализацию мероприятий, предусмотренных муниципальной программой Сургутского района "Энергосбережение и повышение энергетической эффективности".

Полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя
Адрес почтовый
Адрес юридический
ИНН
Банковские реквизиты

Настоящим даю согласие на предоставление документов, информации, необходимых для предоставления субсидии, а также на обработку персональных данных.

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющуюся регистрацию на территории Сургутского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, задолженность по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды отсутствует. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Предоставленную информацию подтверждаю. Против включения информации в базы данных не возражаю.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

и т.д.

Подпись заявителя (или законного представителя) ______________________________

м.п.                                                                 (расшифро вка подписи)

Дата ____________