Приложение 2. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 2
к административному регламенту

1. Заявление Директору Департамента имущественных и земельных отношений Администрации Сургутского района

Штамп ДИиЗО

1.1

Прошу произвести выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения объекта:

1.2

Адрес (местоположение) земельного участка*

Сургутский район, ______________________

1.3

Ориентировочная площадь земельного участка*

га

1.4

Кадастровый квартал земельного участка*

86:03:____________

2.

Сведения о ЗАЯВИТЕЛЕ

Фамилия __________________________________________________________________ Имя ______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Паспорт (серия номер) ______________N _____________________________________ выдан ____________________________________________________________________ дата выдачи "_____" _________ _______ г. ИНН (N свидетельства)__________________________________ ОГРНИП

3.

Сведения о ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ

ФИО ___________________________________________

4.

Документы, прилагаемые к заявлению (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)

Документы, предоставляемые заявителем:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя

2. Копия документа, удостоверяющего личность представителя заявителя

3. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя заявителя, если с заявлением обращается представитель заявитель.

Документы, которые могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе:

4. Кадастровый паспорт земельного участка (выписка из государственного кадастра недвижимости)

5.

Адреса и телефоны заявителя (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)

Заявитель

Представитель заявителя

Телефон: ___________ Факс: ___________________ E-mail: __________________________ Почтовый адрес: _______________________________________________________________

6.

СПОСОБ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ (сделать отметку в соответствующей ячейке)

Лично/ выдать представителю/

Лично/ выдать представителю/ в многофункциональном центре

Почтовым отправлением

7.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации Сургутского района право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация Сургутского района вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

8.

ФИО:

Подпись печать:

Дата: "___" _______ 20___ г.