Приложение 7. Акт выбора земельного участка

Приложение 7
к административному регламенту

АКТ
выбора земельного участка

под _______________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________

для кого __________________________________________________________________

N _____

"_____" __________ 201 года

Комиссия, действующая на основании постановления администрации Сургутского района от "____" __________ 201 года N _______ в составе:

Председатель комиссии:
Департамент имущественных и земельных отношений Заместитель главы района- Директор ДИЗО	ФИО
Заместитель председателя комиссии:
Департамент имущественных и земельных отношений Заместитель директора ДИЗО - начальник управления по земельным ресурсам	ФИО
Члены комиссии:
Наименование контролирующих служб, заинтересованных предприятий, организаций	Должность представителей контролирующих служб, предприятий, организаций ФИО
Администрация поселения	Глава администрации ФИО
Заявитель	Должность ФИО

Комиссия ознакомилась с представленными материалами, произвела выбор земельного участка под _______________________________________________________________________,

Расположенного в посёлке __________________________________ Сургутского района,

Общей площадью земельного участка ______ га, в том числе под строениями ________ га.

Характеристика земельного участка

Территория предполагаемого размещения представляет ___________________________

В кадастровом квартале, участке N ____________________________________________

Рельеф земельного участка ___________________________________________________

Угодия ______________________________________________________________________

Характеристика объекта

Объект архитектурно увязан с планировкой существующих зданий и сооружений

(да, нет, предложения) ____________________________________________________

Здание (капитальное, некапитальное, наружная отделка)

____________________________________________________________________ _______

Электроснабжение __________________________________________________________

Водоснабжение _____________________________________________________________

Теплоснабжение ____________________________________________________________

Канализация _______________________________________________________________

Мусоросборник предусмотрен (да, нет) ________________________________________

Подъездные пути ___________________________________________________________

Противопожарные мероприятия _______________________________________________

Телефонная связь __________________________________________________________

Комиссия, рассмотрев представленные материалы, считает возможным согласовать месторасположение испрашиваемого земельного участка под ________ общей площадью _____ га.

Дата подписи	Председатель комиссии:
___________	__________________________	_____________
___________	Заместитель председателя комиссии:
	__________________________	______________
___________	Члены комиссии:
	_________________________	_____________
___________
	_________________________	_____________

Примечание: При смене руководителя, изменений наименовании, должности руководителя, членам комиссии не вносить исправления в Акт выбора, лицо, имеющее право подписи визирует Акт выбора, с указанием Ф.И.О., занимаемой должности и даты.

Замечания членов комиссии указываются на обратной стороне.