Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 29 декабря 2015 г. N 5557-нпа настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.)

Главе администрации Сургутского района
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
Ф.И.О. гражданина
__________________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
__________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан -
для физических лиц)
_______________________________________
ИНН ______________________________________
Адрес: ____________________________________
(адрес места жительства)
__________________________________
телефон __________________________________
адрес электронной почты ____________________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                    (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

____________________ (Ф.И.О.)