Приложение 2. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от _________________________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя) ____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан ____________________________________________ - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр. лиц) ИНН _______________________________________ Адрес: _____________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ____________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ____________________________________ e-mail: _____________________________________ (при наличии)

Заявление

Прошу утвердить схему расположения земельного участка (участков) на кадастровом плане территории (с кадастровым номером) ____________________, ориентировочной площадью _________________, с местоположением: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________.

Испрашиваемый вид права _____________________________________________

Цель использования земельного участка _________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		документ получу лично
		отправить документ по почте
		документы получит кадастровый инженер

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________ _______________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)      (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ______________________________________________________

                                  (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)