Приложение 5. Заявление о согласовании администрацией Сургутского района с прокуратурой Сургутского района проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту

Бланк

Отдела недропользования,

экологии и природных ресурсов

В ____________________________________ (наименование органа прокуратуры) от ___________________________________ (наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласовании администрацией Сургутского района
с прокуратурой Сургутского района проведения внеплановой выездной
проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьёй 10 Федерального закона Российской Федерации от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, статья 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ______________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Основание проведения проверки: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "____" _____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки: "____" _____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(копия распоряжения руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

_______________________________ (наименование должностного лица)

_________________ (подпись)

____________________________ (фамилия, имя, отчество)

м.п.

Дата и время составления документа: __________________________________________________