Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту

Бланк

Отдела недропользования,

экологии и природных ресурсов

____________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 201__ года N _____ (дата составления акта) ____________________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: ___________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ________

фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _________________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _________

фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ________

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): _____________________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ ________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ____________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

- нарушений не выявлено _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учёта проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ ____________

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.

__________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________

(подпись уполномоченного должностного проводившего проверку)