Приложение 3. Подписка лица, осуществляющего работы по прокладке и реконструкции подземных сетей

Приложение 3
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на производства земляных работ
на территории города Покачи

Подписка
лица, осуществляющего работы по прокладке
и реконструкции подземных сетей

Я, нижеподписавшийся, _____________________________________________________________

должность, организация

____________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя, отчество

свидетельствую, что на основании ___________________ N _______________

                                                свидетельства, диплома или удостоверения

выданного в ___________ году _______________________________________

наименование учебного учреждения

и во исполнение приказа ____________________________________________________________

за N _________ от "____" ____________ г. принимаю на себя ответственность по ________________________________________________________________

(наименование работ, местоположение объекта)

___________________________________________________________________

Принимая на себя ответственность за производство работ, обязуюсь соблюдать указанные в разрешении (ордере) условия и выполнить работы в срок, установленный разрешением (ордером). За невыполнение обязательств несу ответственность в административном или судебном порядке.

Настоящей подпиской утверждаю, что никаких запрещений и ограничений строительной практики ни в судебном, ни в административном порядке не имею.

Общий стаж работы в строительстве ______ лет, в том числе на производстве ____ лет.

Служебный адрес ______________________________________ тел. _________

Домашний адрес ______________________________________тел. __________

"___"_________________ г.                                   ______________

                                                                                   (подпись)

Сведения и подпись удостоверяю _____________________________________

                                                                     (подпись руководителя)

М.П.	"_____" __________________г.