Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку выдачи разрешения (ордера)
на производства земляных работ
на территории города Покачи

Начальнику управления архитектуры

и градостроительства администрации

города Покачи

_______________________________

Ф.И.О.

от______________________________

_______________________________

_______________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение (ордер) на право производства земляных работ на территории города Покачи _________________________________________________________________________

                                    (наименование и местоположение объекта, вид работ)

___________________________________________________________________

Схема производства работ согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями.

Работы будут производиться____________________________________________

                                                    (наименование организации, сроки производства работ)

Свидетельство о допуске к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства _______________________

                                      (N документа)

выдано_____________________________________________________________

                                                     (кем, когда)

Производителем работ назначен приказом N ______ от "___"______________г.

___________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О., образование)

___________________________________________________________________

"___" ________________ г.              ______________

                                                     (подпись)

М.П.