Приложение N 1. Заявка на участие в смотре-конкурсе на звание "Лучший специалист по охране труда города Покачи"

Приложение N 1
к Положению
о смотре-конкурсе на звание
"Лучший специалист по охране труда
города Покачи"

ЗАЯВКА
на участие в смотре-конкурсе на звание
"Лучший специалист по охране труда города Покачи"

1. Полное наименование организации и организационно-правовая форма

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) __________________________________

____________________________________________________________________ _____

2. Номер свидетельства о государственной регистрации ________________________

3. Юридический и почтовый адрес ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

4. Телефон, факс __________________________________________________________

5. Вид экономической деятельности __________________________________________

6. Класс профессионального риска ___________________________________________

7. Численность работников __________________________________________________

8. Сведения о прохождении обучения по охране труда работодателем

(учебный центр, N протокола, дата) ___________________________________________

9. Ф.И.О. участника специалиста (инженера) по охране труда,

ответственного за организацию охраны труда, нужное подчеркнуть) _______________

С Положением о проведении смотра-конкурса ознакомлены и согласны.

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и прилагаемых к ней документах, гарантируем.

Уведомлены о том, что участники, представившие недостоверные данные или неполный пакет документов, не допускаются к участию в смотре-конкурсе или снимаются с участия в процессе его проведения.

К конкурсной заявке прилагаются:

1. Таблица показателей условий смотра-конкурса.

2. Аналитическая справка о проделанной работе по охране труда за отчетный период.

3. Другие документы, представляемые по желанию участника (указать какие).

Руководитель организации __________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя, подпись, дата)

М.П.