Приложение 2. Заявка на заключение соглашения на предоставление субсидии на установку приборов учета с администрацией города Покачи

Приложение 2
к постановлению администрации г. Покачи
от 30 декабря 2011 г. N 1135

Уполномоченному органу

администрации города Покачи

ЗАЯВКА НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ СОГЛАШЕНИЯ
на предоставление субсидии на установку приборов учета с администрацией города Покачи

1. Получив Уведомление о выделении субсидии на установку приборов учета от "__" _________ 20__ года N __

(указывается Уведомление, полученное в соответствии с пунктом 2.1. Порядком предоставления и использования субсидий из местного бюджета на обеспечение приборами учета тепловой энергии, холодного и горячего водоснабжения, электроэнергии жилых домов в городе Покачи)

и изучив правовые акты муниципального образования город Покачи в сфере энергосбережения и повышения энергетической эффективности муниципального образования город Покачи

- наименование Поставщика энергетических ресурсов с указанием организационно-правовой формы:

____________________________________________________________________

- место фактического нахождения: _____________________________________

- почтовый адрес (для юридического лица): _____________________________

- номер контактного телефона: _________________________________________

в лице, _____________________________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя, уполномоченного лица (для юридического лица))

сообщает о согласии заключить Соглашение на предоставление субсидии на установку приборов учета на условиях, установленных в указанных выше муниципальных правовых актах, и направляет настоящую Заявку для осуществления необходимых процедур, связанных с заключением Соглашения и получения Субсидии на установку приборов учета.

2. Настоящей Заявкой на заключение Соглашения на установку приборов учета сообщаем, что в отношении _________________________________________________________________________ ______

(полное наименование Поставщика энергетических ресурсов)

не проводится процедура ликвидации, отсутствует решение арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства, деятельность не приостановлена в порядке, предусмотрено Кодексом об административных правонарушениях на день подачи Заявки на заключение Соглашения на предоставление субсидии на установку приборов учета, а также, что отсутствует задолженность по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год, размер которой превышает двадцать пять процентов балансовой стоимости активов по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период либо наличие указанной задолженности обжалуется нами в соответствии с законодательством Российской Федерации и решение по такой жалобе на день подачи Заявки на заключение Соглашения на предоставление субсидии на установку приборов учета не принято.

3. Настоящим гарантируем достоверность представленной нами в Заявке на заключение Соглашения на предоставление субсидии на установку приборов учета, а также в иных документах, предоставляемых одновременно с ней.

4. Сообщаем, что для оперативного уведомления нас по вопросам организационного характера и взаимодействия с Уполномоченным органом и иными органами, нами уполномочен _________________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. полностью, должность и контактную информацию уполномоченного лица, включая телефон, факс (с указанием кода), адрес)

5. Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по адресу: ____________________________________________________________________

Примечание: Заявка в обязательном порядке заполняется по всем пунктам.

____________________________                 ___________________ (Ф.И.О)

(полное наименование Поставщика                     (подпись) (м.п.)

энергетических ресурсов)