Приложение 11. Акт проверки

Приложение 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории города Покачи

Акт проверки
N _____ от ______________ 201__ г.

Лицензирующим органом администрации города Покачи Ханты-Мансийского автономного округа - Югры объекта , предназначенного для розничной продажи алкогольной продукции

На основании распоряжения ______________________________________________

от "___" ____________ 201___ г N _______

Сотрудник управления по социальным вопросам администрации города Покачи

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., должность лиц, проводивших проверку)

с участием _______________________________________________________________

(Ф.И.О. должность)

в присутствии _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О, должность представителя юридического лица, приказ или решение о

назначении на должность)

в отношении объектов розничной торговли (общественного питания):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(организационно-правовая форма, полное наименование организации)

Адрес места нахождения организации ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Название и адрес места нахождения объекта ( согласно заявлению):

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Руководитель __________________________/тел._______________________________

Результаты проверки по соблюдению ст. 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" (далее по тексту - Федерального закона 171-ФЗ), Постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28.11.2005 N 213-п "О лицензировании розничной продажи алкогольной продукции на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры":

1. Фактические сведения об объекте:

Вид (тип), наименование объекта ___________________________________________

(магазин, павильон, киоск, палатка, ларек,

ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная

и др.)

Адрес объекта _____________________________________________________________

(населенный пункт, район, автономный округ, область,

улица, N здания, сооружения и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Специализация объекта: ____________________________________________________

(розничная торговля, общественное питание)

2. Соблюдение требований п. 5 ст. 16 Федерального закона N 171-ФЗ:

- наличие в собственности или на ином законном основании помещения, на

котором будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции: _____

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование подтверждающих документов)

- стационарность объекта подтверждается (для организаций, осуществляющих в

городах розничную продажу алкогольной продукции с содержанием этилового

спирта более 15% объема готовой продукции):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование подтверждающих документов)

Занимаемая площадь объекта _____________ кв. м, в том числе:

торговое помещение ______ кв. м; складское помещение ______ кв. м.

Режим работы объекта ______________________________________________________

Наличие охранной сигнализации на объекте (для организаций, осуществляющих в

городах розничную продажу алкогольной продукции с содержанием этилового

спирта более 15% объема готовой продукции):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование подтверждающих документов)

Наличие сейфа на объекте для хранения денег и документов (для организаций,

осуществляющих в городах розничную продажу алкогольной продукции с

содержанием этилового спирта более 15% объема готовой продукции): ____________

____________________________________________________________________ ______

Наличие контрольно-кассовой машины _______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование, номер ККМ, подтверждающие документы)

3. Сведения, указанные в карточке регистрации ККМ ___________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

4. Соблюдение требований п. 2 ст. 16 Федерального закона N 171-ФЗ,

а именно:

не допускается розничная продажа алкогольной продукции:

- в детских, образовательных и медицинских организациях;

- в организациях культуры (за исключением расположенных в них организаций

или пунктов общественного питания), физкультурно-оздоровительных и

спортивных сооружениях;

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

К акту прилагаются: копии документов на ________ листах ________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(копии документов, объяснения должностных лиц, другие документы)

Акт составлен на ___________ листах в ________-х экземплярах.

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ ______

должность               подпись                   Ф.И.О.

Подписи лиц, принявших участие в проверке:

____________________________________________________________________ ______

должность                подпись                   Ф.И.О.

Подписи лиц, присутствующих на проверке:

____________________________________________________________________ ______

должность                 подпись                 Ф.И.О.

С актом ознакомлен, один экземпляр акта получил:

____________________________________________________________________ ______

дата               должность                     подпись                   Ф.И.О.