Приложение 5. Заявление о переоформлении лицензии (при реорганизации организации)

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории города Покачи

Заявление
о переоформлении лицензии (при реорганизации организации)

на фирменном бланке организации

исх. N ________дата __________

Главе города Покачи

Заявитель _________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование

юридического лица)

____________________________________________________________________ ______

Место нахождения юридического лица ________________________________________

Наименование и адрес места нахождения объекта (объектов), на котором будет

осуществляться деятельность:

____________________________________________________________________ ______

(указать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ, область,

улица, N здания, сооружения и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ______________________________________________

Сведения о лицензии до реорганизации: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное и (или) сокращенное наименование юридического лица, организационно-

правовая форма, регистрационный номер лицензии, наименование органа,

выдавшего лицензию)

Прошу переоформить лицензию в порядке, установленном для ее получения на

осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

на срок __________________________________________________________________

Контактный телефон/факс _________________________________________

_________________________ _________ _____________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя организации)

М.П.