Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории города Покачи

Заявление
о выдаче лицензии

на фирменном бланке организации

исх. N ________

дата __________

Главе города Покачи

__________________

Соискатель лицензии _______________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и (или)

сокращенное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ______

Место нахождения юридического лица ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Наименование и адрес места нахождения объекта (объектов), на котором будет

осуществляться деятельность _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(указывать полный адрес: населенный пункт, район, автономный округ,

область, улица, N здания, сооружения и т.д.)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ____________________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

на срок __________________________________________________________________

Контактный телефон/факс ___________________________________________________

_________________________ _________ _____________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя организации)

М.П.