Приложение 6. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории города Покачи

Заявление
о прекращении действия лицензии

на фирменном бланке организации

исх. N ________дата __________

Главе города Покачи

_________________

Заявитель _________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование

юридического лица)

Место нахождения юридического лица ________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Прошу прекратить действие лицензии:

серия __________________ регистрационный номер ____________________________

дата выдачи _________________ срок действия _______________________________

выданной __________________________________________________________________

(кем выдана, указать наименование органа, выдавшего лицензию)

на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Контактный телефон/факс: __________________________________________________

Почтовый адрес, по которому направить лицензию: ___________________________

____________________________________________________________________ ______

Для отметки о прекращении действия лицензии оригинал лицензии прилагаю.

_________________________ _________ _____________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя организации)

М.П.