Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по лицензированию розничной продажи алкогольной
продукции на территории города Покачи

Заявление
о переоформлении лицензии

на фирменном бланке организации

исх. N ________дата __________

Главе города Покачи

Заявитель _________________________________________________________________

(организационно-правовая форма, полное и (или) сокращенное наименование

юридического лица)

____________________________________________________________________ ______

Прошу переоформить лицензию серии ____________регистрационный N _________

от ________________, выданную: ____________________________________________

(кому)

на осуществление РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

в связи с (нужное подчеркнуть):

- изменением наименования организации (без ее реорганизации);

- изменением места ее нахождения;

- утратой лицензии;

- иных указанных в лицензии сведений;

- изменением указанных в лицензии адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности (в новых сведениях о лицензиате указать все адреса мест

осуществления деятельности (указать полный адрес: населенный пункт, район,

автономный округ, область, улица, N здания, сооружения и т.д.)

Новые сведения о лицензиате:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Контактный телефон/факс: __________________________________________________

Приложение:

1. Оригинал лицензии (за исключением ее утраты).

2. Копия документа об уплате лицензионного сбора (с предъявлением оригинала в случае, если копия документа не заверена нотариусом).

3. Документы, подтверждающие указанные в заявлении изменения или утрату лицензии: Прилагаю.

________________________ _________ _______________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя организации)

М.П.