Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 1 апреля 2015 г. N 2224

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение затрат на осуществление образовательной деятельности по реализации образовательных программ дошкольного образования в ______ году и плановом периоде ______, ______ годов

1. Название частной организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования _____________________________________

2. Организационно-правовая форма организации ___________________________________

3. Дата создания организации, дата и номер регистрации ___________________________

4. Основные сферы деятельности организации ____________________________________

______________________________________________________________________________

5. Территория деятельности организации _________________________________________

______________________________________________________________________________

6. Почтовый адрес организации (с указанием индекса) _____________________________

______________________________________________________________________________

7. Контактная информация организации (номер телефона, факса, адреса электронной почты)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

8. Руководитель организации (Ф.И.О., телефоны, электронная почта)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

9. Место предоставления дошкольного образования (адрес) _________________________

_______________________________________________________________________________

10. Численность детей дошкольного возраста (до 7 лет), которым предоставляется услуга дошкольного образования на момент подачи заявки, _____________ чел.

11. Запрашиваемая сумма субсидии ________________ руб.

12. Предполагаемые направления расходования средств:

- заработная плата работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг), начисления на заработную плату ________________ руб., фактическая численность работников (за исключением работников, осуществляющих деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг) ____ чел., количество штатных единиц персонала (за исключением персонала, осуществляющего деятельность, связанную с содержанием зданий и оказанием коммунальных услуг) _____ ед.;

- приобретение учебников и учебных пособий _______________ руб.;

- приобретение средств обучения _______________ руб.;

- приобретение игр, игрушек _________________ руб.

Дата составления заявки "___" __________ 20__ г.

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Руководитель организации	___________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)