Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства
(с изменениями от 14 мая, 15 августа 2014 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

Я, ______________________________________________________________________,

(руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), фамилия, имя, отчество)

являясь юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), относящимся в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" к субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляя предпринимательскую деятельность в социально значимых (приоритетных) направлениях, определенных муниципальной программой "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в городе Урай на 2011 - 2015 годы", утвержденной постановлением администрации города Урай от 30.09.2013 N 3408, прошу предоставить субсидию в соответствии с п. _________ Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение затрат (части затрат), связанных с:

____________________________________________________________________ _______

                             (указываются направления расходов)

____________________________________________________________________ _______

Сумма фактически произведенных затрат ______________________________________

Сумма запрашиваемой субсидии ______________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1.Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):______________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица _____________________________ N дома ____________, N к. _________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ________________________ к/с ______________________________ БИК _______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):______________________________________________
5. Средняя численность работников за предшествующий календарный год (в отношении вновь созданных Субъектов - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), человек__________________________________________________________
6. Среднемесячная заработная плата работников на дату обращения, рублей____________
7. Создание новых рабочих мест, единиц__________________________________________
8. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты: _____________________

К заявлению прилагаются документы в соответствии с описью.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен, достоверность представленной информации гарантирую, даю согласие на: запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии; обработку персональных данных, в соответствии со ст.9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"; внесение в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки (в случае получения субсидии).

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

________________ (подпись) мп

_______________________ (расшифровка подписи) ______________ 20____

Выражаю согласие на обработку персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

Выражаю согласие на размещение персональных данных в информационно-коммуникационной сети "Интернет"

________________ (подпись)

_______________________ (расшифровка подписи)

Дата поступления в отдел содействия малому и среднему предпринимательству администрации города Урай

_____________, (дата)

вх. N ________

Специалист отдела содействия малому и среднему предпринимательству администрации города Урай

_____________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)