Приложение 2. Заявление о предоставлении информации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 17 декабря 2015 г. N 5317-нпа настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 17 декабря 2015 г.)

Директору ________________________________
(наименование образовательной организации)
_________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
_________________________________________
(Ф.И.О. Заявителя)
_________________________________________
(место жительства Заявителя)
_________________________________________
(телефон, паспортные данные)

С изменениями и дополнениями от:

17 декабря 2015 г.

Заявление
о предоставлении информации

Прошу предоставить информацию из федеральной базы данных о результатах по предметам

____________________________________________________________________ _________,

сданных мною/ моим ребёнком

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. и паспортные данные ребёнка)

____________________________________________________________________ _________

другое (указать) ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

Документы прошу (нужное отметить в квадрате):

	- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)
	- направить по электронной почте, e-mail _____________________________________

О возможном отказе, в предоставлении информации из федеральной базы данных о результатах ЕГЭ, предупреждён.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего запроса.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"____" __________________________ 20___ год

Подпись_________________

"____" ____________20___год

_________________________

(подпись Заявителя)