Приложение 5. Акт о выполнении (невыполнении) решения администрации Сургутского района

Приложение 5
к административному регламенту

АКТ N _________
о выполнении (невыполнении) решения администрации Сургутского района от "____" ___________ 20__ года N ____________ "Об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района"

Сургутский район

"____" ___________ 20__ г.

Нами, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции: ____________

____________________________________________________________________ ________

(данные юридического или физического лица, адрес)

осуществивший установку рекламной конструкции _______________________________

____________________________________________________________________ ________

(тип рекламной конструкции)

по адресу: ___________________________________________________________________

(адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнил (не выполнил) решение администрации Сургутского района от "___" _______ 20__ года N _________

Собственник объекта, на котором установлена рекламная конструкция

____________________________________________________________________ ________

(данные юридического или физического лица, адрес)

установленную рекламную конструкцию:

демонтировал _____________________ не демонтировал ____________________ ,

место установки в первоначальное состояние:

приведено ________________________ не приведено ________________________

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

______________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
______________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
______________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)