Приложение 3. Акт обследования органом муниципального жилищного контроля муниципального многоквартирного жилого дома

Приложение 3
к административному регламенту

Бланк Комитета жилищно-коммунального

хозяйства, транспорта и связи

администрации Сургутского района

____________________________		"____" ____________ 20__ года
(место составления акта)		(дата составления акта)
		_____________________________
		(время составления акта)

Акт
обследования органом муниципального жилищного контроля муниципального многоквартирного жилого дома (муниципального жилого помещения)
N ______________

На основании: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

было проведено обследование: __________________________________________

____________________________________________________________________ __

             (адрес многоквартирного муниципального жилого дома

                     либо муниципального жилого помещения)

Общая продолжительность обследования: _________________________________

                                                         (рабочих дней/часов)

При проведении обследования присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

           (фамилия, имя, отчество, должности присутствовавших)

Техническая характеристика: _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(год постройки, ввода в эксплуатацию, описание объекта - многоквартирный дом, жилое помещение)

По итогам обследования выявлено:

Техническое описание конструктивных элементов:

N	Наименование элемента	Описание	Техническое состояние

Муниципальный жилищный инспектор __________________________________________