Приложение 5. Жалоба на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций на территории города Покачи"

Жалоба
на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги

____________________________________________________________________ ____________

(ФИО руководителя организации, в которую направляется жалоба)

от _________________________________________________________________________ _____

(ФИО заявителя)

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(ФИО заявителя)

(паспорт ____ N __________ выдан: ________ г. __________________________________ _________________________________________, код подразделения _______) проживающий по адресу ________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________________

(своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги, допущенное в части следующих требований:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование организации, допустившей нарушение)

1.__________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ _____________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________ (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу]_______ (да/нет)

- обращение к руководителю [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] ________ (да/нет)

- обращение к руководителю [наименование органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере строительства] _________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)

2. Официальное письмо [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] об отказе в удовлетворении требований заявителя _______ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] _______ (да/нет)

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

6. ________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе _______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___" ______________ 20___ г. _________________ / __________ /

(подпись заявителя)