Приложение 4. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство (за исключением случаев,
предусмотренных Градостроительным кодексом
Российской Федерации, иными федеральными законами)
при осуществлении строительства, реконструкции
объекта капитального строительства, расположенного
на территории Нижневартовского района"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ _______________________________________ наименование уполномоченного органа местного самоуправления _______________________________________ наименование юридического лица - застройщика _______________________________________ фамилия, имя, отчество - для граждан _______________________________________ полное наименование организации; ФИО руководителя _______________________________________ почтовый индекс, адрес, телефон - для юридических лиц

Заявление
о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)

от "____" ____________ 20__ г. N ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ___________________________________________

(город, район, улица, номер участка)

По следующим основаниям:

изменение правообладателя земельного участка;

образование земельного участка путем объединения земельных участков;

образование земельных участков путем раздела, перераспределения

земельных участков или выдела из земельных участков, в отношении которых

выдано разрешение на строительство;

изменение проектной документации ______________________________________

(нужное подчеркнуть)

Результат муниципальной услуги предоставить (нужное подчеркнуть):

при личном приеме в ___________________________________________________

наименование уполномоченного органа местного

самоуправления

____________________________________________________________________ ______;

по почте.

Приложение:

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________

(наименование уполномоченного органа

местного самоуправления)

____________________________________________________________________ _______.

_____________________           ______________        _____________________________

           должность                          подпись                        ФИО

"___" _____________ 20__ г.

М.П.