Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка малоимущих граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

Главе администрации города Радужный
___________________________
от_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________
__________________________________
проживающего(ей) по адресу :
__________________________________
(телефон, email)

Заявление

Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ________ человек на учёт в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения, паспортные данные)

________________________________________________________________ с семьей из ____ человек проживаю по адресу: г. Радужный _____________________________ занимаю _____ комнатную квартиру, общей площадью _______ кв.м., квартира находится в ________________________________________ собственности (частной, муниципальной)

N п/п	Ф.И.О.	Отношение к заявителю	Дата рождения

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество:

- недвижимое имущество:

1. Строения (жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные помещения и сооружения), земельные участки.

N	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1. 2. 3.

- транспортные средства подлежащие государственной регистрации:

N	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1. 2.

- доходы полученные за __________ календарный год

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи получающего доход	Ф.И.О. члена семьи получающего доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения) по всем местам работы
2	Иные доходы (указать вид дохода)
3	Сумма дохода семьи за год
4	Совокупный доход в месяц
5	Доход на одного члена семьи

Я, мы __________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю(ем) свое согласие на обработку муниципальному образованию Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный (далее - Оператор) моих (наших) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Предоставляю (ем) Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данным