Приложение 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 3
к стандарту качества оказания
муниципальной услуги
"Дополнительное образование
в спортивных школах"

_________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, департамента)

от ______________________________
_________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества
муниципальной услуги

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _______________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _______________________________________________

(своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _________________,

____________________________________________________________________ _

допущенное __________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1. ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ___ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______________________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя __________________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу _______________________________ (да/нет)

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

6. ______________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3 прилагаю к жалобе ____ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О._______________________________ паспорт серия _______ N ______________ выдан _______________________________ _____________________________________ дата выдачи___________________________ контактный телефон____________________
		подпись
		дата