Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Администрации г. Сургута
от 2 июля 2015 г. N 4568

Наименование органа/учреждения,
предоставляющего муниципальную услугу

Расписка-уведомление
в получении документов для вселения в муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда

Дана гр. ____________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающему по адресу: ____________________________________________,

                                       (адрес места жительства заявителя)

в том, что от него получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	количество экземпляров		количество листов
		подлинные	копии	в подлинных	в копиях
1	Копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов семьи
2	Копии документов, удостоверяющих семейное положение
3	Правоустанавливающий документ на занимаемое жилое помещение

Подпись заявителя ____________________

__________________	______________________	______________________________
(дата)	(должность, Ф.И.О.)	(подпись ответственного лица)

Копию заявления получил	____________________
	(подпись заявителя)