Приложение 3. Заявление на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 4 июля 2016 г. N 2296-нпа в настоящее приложение внесены изменения, применяющиеся к правоотношениям, возникшим после истечения срока полномочий действующего главы Сургутского района

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту

(с изменениями от 23 мая, 4 июля 2016 г.)

Главе Сургутского района
______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
Ф.И.О граждан/наименование юридического
_______________________________________
лица/индивидуального предпринимателя
_______________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан -
для физических лиц,
_______________________________________
реквизиты доверенности - для юридических лиц)
ИНН __________________________________
Адрес: _________________________________
(юридический и почтовый адрес - для юридических лиц
_______________________________________
адрес места жительства - для физических лиц)
телефон _______________________________
адрес электронной почты _________________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени ________________________________________________

                                                        (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных _______________________________.

За _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                         (указываются Ф.И.О.___________________)

расписывается законный представитель - _____________________________________.

                                (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)