Приложение 4. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 4 июля 2016 г. N 2296-нпа в настоящее приложение внесены изменения, применяющиеся к правоотношениям, возникшим после истечения срока полномочий действующего главы Сургутского района

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 23 мая, 4 июля 2016 г.)

Главе Сургутского района
_____________________________________
(Ф.И.О.)

Заявление
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района

Заявитель ___________________________________________________________________

(Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _________

ИНН ________________________________________________________________________

ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________________________________

                     (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Адрес заявителя:

Почтовый ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Юридический (для юридических лиц) ___________________________________________

Телефон/факс заявителя: _______________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от " ___ " _________20___г. N ___, срок действия договора до " ___ " _________20___г.

Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

____________________________________________________________________ _______

    (полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ _______,

             если собственником является физическое лицо, адрес, телефон)

реквизиты правоустанавливающих документов недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция ______________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

в том числе:

кадастровый номер:

- земельного участка ________________________________________________________

- объекта недвижимости _____________________________________________________

Изготовитель рекламной конструкции __________________________________________

____________________________________________________________________ _______

В соответствии со статьёй 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу:

____________________________________________________________________ _______

Срок эксплуатации рекламной конструкции (в соответствии с проектом рекламной конструкции):

____________________________________________________________________ _______

Тип рекламной конструкции __________________________________________________

              (щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

Параметры рекламой конструкции:

ширина ___________________________,

высота ____________________________,

количество сторон информационного поля __________________,

площадь информационного поля __________________________,

ширина информационного поля ___________________________,

высота информационного поля ___________________________,

Вид технологии, применяемой при установке рекламной конструкции _______________

____________________________________________________________________ ________

             (газосветная и неоновая реклама, электронное табло и пр.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ________

(лично, через законного представителя, по почте, через многофункциональный центр)

___________________________________ (наименование должностного лица)

_______________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

" _____ " ___________ 20___ г.