Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы администрации района
- председателю комитета архитектуры
и градостроительства администрации
Сургутского района

от: __________________________________
(наименование юридического лица,
индивидуального предпринимателя
____________________________________
или Ф.И.О. физического лица)
ИНН ________________________________

ОГРН (ОГРНИП) _____________________
(для юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей)
Почтовый адрес: _____________________
_____________________________________
Телефон: ___________________________
E-mail (при наличии): ________________

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление земляных работ

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ по объекту:

____________________________________________________________________ _________

                             (полное наименование объекта)

____________________________________________________________________ _________

Сведения о земельном участке:

Субъект (субъекты) права:______________________________________________________

                     (правообладатель/правообладатели земельного участка)

Вид права: __________________________________________________________________

             (собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)

Категория земель:_____________________________________________________________

(земли промышленности, земли населенных пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)

Разрешённое использование:_____________________________________________________

                                     (вид предоставления земельного участка)

Местонахождение земельного участка:_____________________________________________

          (округ, район, город, населенный пункт, улица, месторождение, лесничество)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________________

Площадь земельного участка ______________________________________________________

Существующие ограничения (обременения) права: ___________________________________

В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на земельный участок зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)

Наименование документа: ___________________________________________________________

(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)

N документа: _________________ Дата документа: ______________________

Договор аренды заключен с: ________________________________________________________

(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Проектная документация на строительство объекта разработана ________________________

____________________________________________________________________ _____________

                       (наименование проектной организации, адрес, автор проекта)

Градостроительный план земельного участка: N постановления __________ от__________

Вид работ

____________________________________________________________________ ____________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ _____________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) _____ м2;

газон ____________ м2; грунт_________________ м2; бордюр (поребрик)_______________________ п.м.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "_____" _________________20 __ г.

по "___" _____________ 20__г.

Подрядчик:

____________________________________________________________________ ____________

                                      (полное название организации)

____________________________________________________________________ ____________

Руководитель ___________________________________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________________

Свидетельство о допуске к работам N ____________________от "_____"_____________ 20___г.

____________________________________________________________________ ____________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН _______________________ расч. счёт _____________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК __________________________ кор. счёт. ___________________________________________

Сведения о Субподрядной организации:

____________________________________________________________________ _____________

                                        (полное название организации)

____________________________________________________________________ ______________

Руководитель________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________ тел. __________________________

Свидетельство о допуске к работам N ___________________ от "_____"____________ 20____г.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН _________________________ расч. счёт ___________________________________________

Банк _________________________________________________________________________ _____

БИК __________________________ кор. счёт. ___________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

              (Ф.И.О, подпись, телефон лица, ответственного за производство работ)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ __

(лично, через законного представителя, через многофункциональный центр)

Приложение:

1. _

2. _

3. _

4. _

________________________________ (должность) - для юридических лиц

____________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"____"______________ 20___г.