Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет детей
в образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"

Начальнику управления образования администрации города Когалыма

__________________________________________

ФИО руководителя                   

адрес по месту регистрации: _______________________

г. Когалым

улица __________________________

дом __________

квартира ____________

адрес по месту проживания: г. Когалым

улица ___________________________________

дом _____________________________________

квартира _________________________________

дом. тел __________________________________

электронный адрес _________________________

Заявление

Прошу включить моего ребенка в РЕЕСТР очередности, нуждающихся в устройстве детей в дошкольные образовательные организации (детский сад)

________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребёнка полностью, дата рождения ребёнка)

_________________________________________________________

             (номер свидетельства о рождении ребенка)

_________________________________________________________

    (Ф.И.О. матери (законного представителя) полностью, телефон)

_________________________________________________________

                               (место работы матери, должность)

_________________________________________________________

           (Ф.И.О. отца (законного представителя) полностью, телефон)

__________________________________________________________

                              (место работы отца, должность)

Указать желаемые дошкольные организации (в какой детский сад желали бы водить ребёнка)

_____________________________________________________________

Указать желаемую дату поступления в дошкольную организацию (в каком учебном году желали бы получить место): на 01 сентября 201 ____ - 201 ____ учебного года

Указать отношение к льготной категории ______________________________

Внимание!!!

"Согласен (согласна) на включение в Реестр очередности и обработку персональных данных: своей фамилии, имени, отчества, адреса места жительства, а также фамилии, имени, отчества, даты рождения и адреса места жительства, данных свидетельства о рождении моего несовершеннолетнего ребенка (в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных")."

"В случае изменения личных данных (фамилии, номера телефона, адреса проживания и т.д.), указанных в заявлении, обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в управление образования Администрации города Когалыма изменившуюся информацию."

Подпись заявителя __________________________________________________

Об информации, касающейся моего ребенка при комплектовании образовательных организаций, прошу информировать меня:

Телефонный звонок (номер телефона _______________________)

Почта (Адрес ____________________________________________)

Электронная почта (Электронный адрес _____________________)

Уведомление, являющееся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

нарочно в МФЦ

нарочно в Управлении образования

посредством почтовой связи

на адрес электронной почты

посредством Единого или регионального портала

"___" __________ 20 ___ г. _____________________________________

подпись родителя (законного представителя) расшифровка подписи

Специалист, принявший заявление ____________ _____________________

подпись

______________________