Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, субъектам,
ведущим семейный бизнес,
и организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства,
в целях возмещения недополученных
доходов и (или) финансового
обеспечения (возмещения) затрат

Форма
заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы
Администрации города Сургута

Заявление
на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит предоставить в 20__году финансовую поддержку в следующем направлении:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Сумма, заявленная на получение субсидии _____________________________________

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП ________________________________________________________________

Юридический адрес ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Фактический адрес _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование банка _______________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________________

К/сч. _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ____________________

Контакты (тел., e-mail) ______________________________________________________

2. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальной программой _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(если относится, то указать вид деятельности)

3. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год __

4. Осуществляет ли заявитель следующие виды деятельности: деятельность в сфере игорного бизнеса, деятельность по производству и реализации подакцизных товаров, деятельность по добыче и реализации полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых (если "да" - указать какие):

____________________________________________________________________ ______

5. Заявитель подтверждает, что:

5.1. Не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

5.2. Не является участником соглашений о разделе продукции.

5.3. Не является нерезидентом Российской Федерации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

5.4. В отношении заявителя не принято решение о ликвидации, реорганизации, не возбуждена процедура признания несостоятельным (банкротом).

5.5. Не имеет просроченную задолженность по денежным обязательствам перед муниципальным образованием, по обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, государственные внебюджетные фонды.

5.6. Деятельность заявителя не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

5.7. В отношении заявителя не было принято решение об оказании поддержки по тем же основаниям на те же цели уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа.

	Подтверждаю	______________________
		Подпись

6. Даю согласие на представление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

7. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

8. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

9. Заявитель предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

10. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

______________	_______________	_______________________
дата	подпись	Ф.И.О.

М.П.