Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе города Когалыма

____________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего (ей) по адресу: _______

____________________________________

____________________________________

Заявление

Настоящим уведомляю, что я и члены семьи: _____________________________

____________________________________________________________________ ____

_______________________________________________________ в течение пяти лет,

предшествующих обращению на постановку на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Когалыме, не ухудшали свои жилищные условия путем продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего на праве частной собственности, а также не совершали иных действий, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

"___" ________ 20____ года _________________________

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_______________________________/______________________________

           (подпись)                             (расшифровка)

_______________________________/______________________________

           (подпись)                             (расшифровка)

_______________________________/______________________________

________________________________________________

(дата, подпись должностного лица, принявшего заявление)