Приложение 1. Заявка

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 20 января 2015 г. N 199 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с момента официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к положению по организации
и проведению работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных
домов
(с изменениями от 20 января 2015 г.)

В департамент городского хозяйства Администрации города Сургута ________________________________ (от кого) Адрес:__________________________

"___" ________ 201__ г.

Заявка

Прошу рассмотреть возможность включения дворовой территории многоквартирного дома, расположенного по адресу:

улица __________________, дом _______, ________ года ввода в эксплуатацию,

в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ по благоустройству с предоставлением субсидии в сумме:

____________________________________________________________________ ___ рублей

(сумма цифрами и прописью)

Вид работ	Объем выполнения работ (кв. м)	Стоимость выполнения работ, в т.ч. прочие расходы (изготовление и проверка ПСД, тех надзор) (руб.)	Год проведения последнего ремонта с указанием источника финансирования и объема ремонтных работ (частичный или в полном объеме)	Необходимость завершения работ (микрорайон, двор, придомовая территория)	Степень разрушения твердого покрытия (% от общей площади твердого покрытия)	Скопление воды на проездах. тротуарах в период паводка и дождей (% от их общей площади)	Ожидаемая величина доли средств собственников помещений МКД ( %)	Наличие созданного в доме совета МКД

Прилагаются:

- схема выполнения работ;

- заверенная копия кадастрового паспорта на ____ листах;

- акт обследования технического состояния дворовой территории;

- фотоматериалы или иная документация, подтверждающая указанное в заявке техническое состояние территории на ____ листах (при наличии).

Руководитель

___________________________ (Ф.И.О.)

/___________________/ (подпись)

М.П.