Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации г. Когалыма
от 24 июля 2015 г. N 2325

Приложение 4
к административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
муниципального земельного контроля
за использованием земель
в границах города Когалыма

В ____________________________________ (наименование органа прокуратуры) от ____________________________________ (наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со ст. 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008 г. N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является ч. 12 ст. 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________              ________                   __________________

(наименование должностного лица)     (подпись)                  (фамилия, имя, отчество)

М.П.                (в случае если имеется)

Дата и время составления

документа: _____________________________________