Приложение 3. Заявление о предоставлении информации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 17 декабря 2015 г. N 5320-нпа настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
(с изменениями от 17 декабря 2015 г.)

Заявление
о предоставлении информации

Главе администрации Сургутского района
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. Заявителя полностью)
проживающего по адресу: _____________
(адрес места жительства
указывается полностью)
_____________________________________
_____________________________________
(контактный телефон, факс, e-mail, сайт)

Заявление

Прошу предоставить информацию по вопросу (вопросам) ___________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(излагается суть вопроса, тематика, указываются вопросы, на которые необходимо получить ответ)

Ответ прошу (нужное отметить в квадрате):

	- вручить мне лично или представителю (доверенному лицу)
	- направить по электронной почте, e-mail ______________________________________
	- направить через многофункциональный центр
	- направить посредством почтовой связи

Согласен (согласна) на обработку персональных данных и персональных данных ребёнка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"____" __________________________ 20___ год

Подпись_________________

"____" ____________ 20___год

_________________________

(подпись Заявителя)