Приложение 4. Заявление о предоставлении согласия наймодателя для оформления обмена жилыми помещениями муниципального жилищного фонда

Приложение 4

к административному регламенту

Директору департамента

имущественных и земельных

отношений администрации

Сургутского района

_________________________________

от _______________________________

_________________________________

проживающей(го) по адресу:________

_________________________________

_________________________________

Телефон: _________________________

Заявление

Прошу дать согласие на обмен жилого помещения, расположенного по адресу: Сургутский район, п. ________________, улица_______________, дом _____, квартира____, занимаемого на основании договора социального найма от ______________ N _________, следующим составом семьи:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

на другое жилое помещение, расположенное по адресу: Сургутский район, п._________________, улица_______________, дом______, квартира______.

Прошу оформить документы по обмену жилыми помещениями.

Договор об обмене жилыми помещениями прилагаю.

_________________ __________________

       (подпись)            (Ф.И.О.)

Члены семьи:

1._______________________ _____________

               (Ф.И.О.)                 (подпись)

2._______________________ _____________

               (Ф.И.О.)                 (подпись)

3._______________________ _____________

               (Ф.И.О.)                  (подпись)

Подписи удостоверяю:

__________________________________________________________________