Приложение. Заявка на проведение предварительного отбора

Приложение

к постановлению администрации Сургутского района

от 4 сентября 2015 г. N 4038

Бланк заказчика

	Председателю комитета экономического развития администрации Сургутского района ____________________________________
"____"____________20__ N____ на N _________ от ____________ (регистрационный номер и дата исходящего документа)	Присвоен реестровый (в соответствии с нумерацией ЕИС, официального сайта) N____________________                (заполняется уполномоченным органом)
	Присвоен реестровый (в соответствии с нумерацией уполномоченного органа) N__________________             (заполняется уполномоченным органом)

ЗАЯВКА* на проведение предварительного отбора

1. Информация о заказчике

1.1.

Полное наименование

1.2.

Место нахождения

Почтовый адрес (с индексом)

Должность руководителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Телефон приёмной

Факс приёмной

Должность ответственного исполнителя

Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя

Телефон ответственного исполнителя

Факс ответственного исполнителя

Адрес электронной почты для включения в документацию о закупке

1.3.

Информация о контрактной службе (контрактном управляющем) заказчика: (наименование, почтовый адрес, тел/факс, Ф.И.О. руководителя контрактной службы (контрактного управляющего), адрес эл. почты)

2. Информация, необходимая для проведения предварительного отбора

2.1.

Наименование объекта закупки (предмет муниципального контракта (контракта)

2.2.

Описание объекта закупки (в соответствии со статьёй 33 ФЗ N 44-ФЗ)

Оформляется вложенным файлом, маркируется "Приложение N 1 "Техническое задание к заявке"

2.3.

Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (контракта), руб.

2.4.

Источники финансирования с разбивкой сумм по каждому из них

Наименование источника

сумма, руб.

1. Пример "Бюджет Сургутского района"

Итого

2.5.

Код ОКПД* (в соответствии с общероссийским классификатором продукции по видам экономической деятельности ОК 034-2007, заполняется по каждой позиции технического задания, должен соответствовать плану-графику закупок и обоснованию начальной (максимальной) цены муниципального контракта (контракта)

Наименование товара, работы, услуги

Код ОКПД

Ед. изм. (в соответствии с ОКЕИ)

Кол.

Цена за ед. (руб.)

Общая стоимость (руб.)

Итого

2.6.

Место поставки товаров, место выполнения работ, место оказания услуг

Пример: "территория Сургутского района"

2.7.

Сроки (периоды) поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг

Пример: "Подрядчик приступает к выполнению работ в течение 3 (трех) часов с момента подписания контракта и осуществляет их в возможно короткий срок"

2.8.

Требование о соответствии участников закупок требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставку товара, выполнение работы, оказание услуги, являющихся объектом закупки

Установлено/не установлено (в случае установления требования, указывается наименования лицензии, свидетельства СРО, сертификата и т.д., с указанием конкретных видов деятельности в соответствии с лицензионным перечнем, а также основания для их требования (ссылка с указанием пункта, статьи нормативного акта) в том случае, если вид деятельности в соответствии с законодательством РФ подлежит лицензированию, сертификации.)

2.9.

Срок, в течение которого победитель запроса котировок или иной участник запроса котировок, с которыми заключается контракт при уклонении победителя от заключения контракта, должен подписать контракт

Пример: "Победитель запроса котировок или иной участник запроса котировок, с которым заключается контракт при уклонении победителя от заключения контракта, должен подписать контракт в течение 1 рабочего дня с даты получения уведомления о результатах рассмотрения и оценки заявок на участие в запросе котировок."

2.10

Реквизиты счёта, на котором в соответствии с законодательством Российской Федерации учитываются операции со средствами, поступающими заказчику, внесёнными участниками предварительного отбора в качестве обеспечения заявок, обеспечения исполнения контракта

ИНН__________________________________ КПП__________________________________ ОКТМО_______________________________ Расчетный счет________________________ Лицевой счет__________________________ БИК__________________________________ Наименование банка

2.11.

Проект муниципального контракта (контракта)

Оформляется вложенным файлом, маркируется "Приложение N 2 "Проект муниципального контракта (контракта) к заявке"

Руководитель

(подпись)

расшифровка подписи

*СОГЛАСОВАНО:

(должность руководителя отраслевого (функционального) органа) Руководитель контрактной службы (контрактный управляющий)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"_____" ________

201__

(Дата согласования) м.п. (при наличии)

Примечание:

* В случае, когда заказчиком выступает администрация Сургутского района, заявка подписывается руководителем отраслевого (функционального) органа, подготовившего такую заявку и руководителем контрактной службы администрации Сургутского района, и согласовывается с должностным лицом, осуществляющим общее руководство отраслевым (функциональным) органом администрации Сургутского района или иным уполномоченным лицом.