Приложение. Заявка на участие в конкурсе на лучшие журналистские работы, способствующие формированию положительного представления о многонациональности в городе Радужный, направленные на профилактику экстремизма, гармонизацию межэтнических и межкультурных отношений

Приложение
к положению о конкурсе

Заявка
на участие в конкурсе на лучшие журналистские работы, способствующие формированию положительного представления о многонациональности в городе Радужный, направленные на профилактику экстремизма, гармонизацию межэтнических и межкультурных отношений

1. Ф.И.О. автора конкурсных работ_____________________________________

2. Год рождения______________________________________________________

3. Место работы______________________________________________________

4.Занимаемая должность_______________________________________________

5. Фактический адрес проживания_______________________________________

6. Контактные данные:

Телефон_____________________________________________________________

E-mail______________________________________________________________ _

7. Номинация ________________________________________________________

8.Название материалов ________________________________________________

9. Дата, место публикации (размещения в эфире) __________________________

10. Я, _________________________________________, предупрежден (а) о соблюдении Закона "Об авторских правах", не возражаю против использования материалов для размещения в печатных и электронных ресурсах в некоммерческих целях с указанием имени автора, и подтверждаю правильность предоставленных мною данных.

С правилами участия в фотоконкурсе ознакомлен(а) и согласен(а).

"___"___________2015 года _____________ (____________________)

                                    подпись      расшифровка подписи

Заявку принял:

Секретарь конкурсной комиссии

_____________ (____________________)

    подпись     расшифровка подписи

"___"_________ 2015 года