Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Радужный от 11 января 2016 г. N 12 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления, и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 22 сентября 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
муниципального жилищного фонда
по договору социального найма
и заключение договора социального найма
жилого помещения"

С изменениями и дополнениями от:

11 января 2016 г.

В Комитет по управлению муниципальным
имуществом администрации города Радужный
_______________________________________
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_______________________________________
_______________________________________,
адрес электронной почты: ________________
_______________________________________,
телефон: _______________________________

Заявление.

Прошу (сим) жилое помещение, муниципального жилищного фонда расположенное по адресу: город Радужный, _________________, дом ______ квартира __________ комната ________

____________________________________________________________________ ________

(предоставить по договору социального найма, заключить договор социального найма жилого помещения)

на семью состоящую из _____ человек (а), отношусь (симся) к категории __________

____________________________________________________________________ ________

                   (указывается категория из пункта 1.2 Регламента)

Состав семьи:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

Я (мы) даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления. Я (мы) предупрежден(ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне (нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Орган местного самоуправления вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(подписи всех совершеннолетних членов семьи или законных представителей за несовершеннолетних членов семьи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

10. __________________________________________________________________

Заявитель___________________________________________________________ _

                   (дата, подпись, фамилия, имя, отчество полностью)

Члены семьи:

	__________	_________________	________________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)
	__________	_________________	________________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)
	__________	_________________	________________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)
	__________	_________________	________________________________
	(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)

____________________________________________________________________ __

             (подпись работника, принявшего заявление и документы)

"___" ____________ 20__ г.