Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕСТА В ЛАГЕРЕ С ДНЕВНЫМ
ПРЕБЫВАНИЕМ ДЕТЕЙ/В ЛАГЕРЬ ТРУДА И ОТДЫХА

Начальнику лагеря
с дневным пребыванием детей и подростков/
лагеря труда и отдыха
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, полностью)
_______________________________________
проживающего по адресу:________________
______________________________________
дом. тел._______________________________
раб. тел._______________________________
с.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в лагерь _____________________________________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _________________________________________

(N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства______________________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

место работы____________________________________должность______________________ ___

Мать________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

место работы_______________________________должность___________________________ ___

Статус семьи (нужное подчеркнуть):

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на уч