Приложение 1. заявление

Приложение 1

к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного,
начального общего, основного общего,
среднего общего образования по основным
общеобразовательным программам, а также
дополнительного образования в муниципальных
образовательных организациях"

В Департамент образования, МКУ "УДОУ", МКУ "МФЦ г. Сургута" (подчеркнуть нужное) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии))

заявление.

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях города Сургута, в том числе по следующим вопросам:

Запрашиваемая информация	Отметка*
	о потребности	о получении
Об общеобразовательных учреждениях (наименование, руководитель, контактная информация, закрепленные микрорайоны)
Перечень профильных классов, функционирующих в муниципальных общеобразовательных учреждениях
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих образовательную программу, адаптированную для обучения лиц с ограниченными возможностями здоровья с учетом особенностей их психофизического развития, индивидуальных возможностей и при необходимости обеспечивающих коррекцию нарушений развития и социальную адаптацию указанных лиц (нарушениями слуха, нарушениями зрения, нарушениями опорно-двигательного аппарата)
Перечень общеобразовательных учреждений, реализующих программы дошкольного образования
Информация о направленностях дополнительных общеобразовательных программ, реализуемых в образовательных учреждениях, подведомственных департаменту
Иная информация об организации образования в общеобразовательных учреждениях, расположенных на территории города Сургута ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Примечание: * В столбце "Отметка о потребности" заявитель ставит + или иной символ в выбранных им строках.

В столбце "Отметка о получении" заявитель ставит подпись при получении данной информации.

Информацию прошу направить мне следующим способом**:

- электронной почтой по адресу (при наличии):
________________________________________________________________
- письмом по адресу:
________________________________________________________________

** заполняется только при выборе последней строки таблицы

Дата подачи заявления _________ Подпись заявителя _________

Информация о регистрации заявления:

(заполняется работниками Департамента, Управления, МФЦ)

Дата регистрации заявления _______________

Регистрационный N ______________________

Ф.И.О. _________________ Должность _________________ Подпись _________