Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 3 ноября 2015 г. N 7700

Регистрационный номер заявления
____________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)

"____"__________20__ год
время __________________

Расписка
в получении документов

Наименование муниципальной услуги: "Прием заявлений, документов, а также постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Заявитель:

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу:

____________________________________________________________________ __

(адрес места жительства)

Представлены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров	Количество листов
1	Заявление
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам: справка о полученных выплатах по безработице для неработающих граждан, справка о размере пенсии за предыдущий календарный год для пенсионеров и инвалидов, справка о выплате дополнительной пенсии за предыдущий календарный год для граждан, получающих соответствующую выплату, справка о доходах (компенсации, пособия, субсидии) для семей, имеющих детей в возрасте до 16 лет, для семей, имеющих детей-инвалидов, для семей, имеющих детей, но потерявших кормильца, справка о наличии предпринимательской деятельности, выписка из технического паспорта с поэтажным планом при невозможности определения площади занимаемого муниципального жилого помещения, справка органов государственной регистрации о зарегистрированных после 1998 года правах собственности на жилые помещения, переходе права собственности на жилые помещения на всех членов семьи за предыдущие пять лет до постановки на учет, документы, подтверждающие регистрацию заявителя и членов его семьи по месту жительства или по месту пребывания.

Решение о принятии (об отказе в принятии) на учет нуждающихся в жилье будет принято до "___"_________20_____ года

Подпись заявителя _________________________________________________________________

(подпись/Ф.И.О.)

Подпись исполнителя ________________________________________________________________

(подпись/Ф.И.О.)

Телефон исполнителя ________________