Приложение 4. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Сургутского района от 7 июля 2016 г. N 2333-нпа в настоящее приложение внесены изменения, применяющиеся к правоотношениям, возникшим после истечения срока полномочий действующего главы Сургутского района

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 23 мая, 7 июля 2016 г.)

Главе Сургутского района
от ____________________________________
Ф.И.О. граждан/наименование юридического
_______________________________________
лица/индивидуального предпринимателя
_______________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан -
для физических лиц,
_______________________________________
реквизиты доверенности - для юридических лиц)
ИНН __________________________________
ОГРН (ОГРНИП)_________________________
(для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей)
Адрес: _________________________________
(место нахождения и почтовый адрес -
для юридических лиц
_______________________________________
адрес места жительства - для физических лиц)
телефон _______________________________
адрес электронной почты _________________
(при наличии)

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешённого строительства, реконструкции объектов капитального строительства

____________________________________________________________________ ____________

               (описание изменения параметров строительства, реконструкции)

Сведения о земельном участке, на котором располагается объект капитального строительства:

Субъект (субъекты) права:________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                     (правообладатель/правообладатели земельного участка)

Вид права: ______________________________________________________________________

            (собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)

Категория земель:________________________________________________________________

(земли промышленности, земли населённых пунктов, земли сельхозназначения, земли лесного фонда и т.п.)

Разрешённое использование:______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                              (вид предоставления земельного участка)

Местонахождение земельного участка:______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

         (округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)

Кадастровый номер земельного участка_____________________________________________

Площадь земельного участка______________________________________________________

Существующие ограничения (обременения) права: ___________________________________

В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на земельный участок зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)

Наименование документа:_________________________________________________________

(договор аренды земельного (лесного) участка, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)

N документа:___________________________ Дата документа: _________________________

Договор аренды заключен с:_______________________________________________________

(наименование организации, осуществившей предоставление земельного (лесного) участка)

Градостроительный план земельного участка: N постановления __________ от__________

Сведения об объекте капитального строительства:

Субъект (субъекты) права:_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

          (правообладатель/правообладатели объекта капитального строительства)

Вид права: _______________________________________________________________________

              (собственность, постоянное (бессрочное) пользование, аренда и т.п.)

Объект права:___________________________________________________________________ __

Разрешённое использование:________________________________________________________

Местонахождение:____________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

         (округ, район, город, населённый пункт, улица, месторождение, лесничество)

Кадастровый номер ________________________________________________________________

Площадь _________________________________________________________________________

Этажность ________________________________________________________________________

Существующие ограничения (обременения) права: _____________________________________

В Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним права на объект капитального строительства зарегистрированы, не зарегистрированы (нужное подчеркнуть)

Наименование документа:____________________________________________________________

(договор аренды, свидетельство о государственной регистрации права и т.п.)

N документа: __________________________ Дата документа: _____________________________

Договор аренды заключен с:__________________________________________________________

(наименование организации, осуществившей предоставление объекта капитального строительства)

Проектная документация на строительство, реконструкцию объекта капитального строительства разработана _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ______________

           (шифр проекта, наименование проектной организации, адрес, автор проекта)

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ______________

   (лично, через законного представителя, через многофункциональный центр, по почте)

Приложение:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

___________________________________________________________________

Дата___________________ Подпись ____________________

______________________________________

(Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон)