Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению о порядке реализации
правотворческой инициативы граждан
в города Покачи

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение инициативной группы (N рег. __________ от __________________)___________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _____

                        (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения	Подпись

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _____

место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица

____________________________________________________________________ ____

собирающего подписи)

_________________          (дата)

_______________________ (подпись)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

____________________________________________________________________ _____

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________ _____

            или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

____________________________________________________________________ _____

_________________          (дата)

_______________________ (подпись)

Глава города Покачи или Председатель Думы города Покачи

______________________________________________________

(Дата, подпись)                        (расшифровка подписи)

М. П.