Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку

Главе администрации Сургутского района от ___________________________________ _____________________________________ (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии на (указывается направление расходов, пункт Программы) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

в размере _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Сумма фактических затрат __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________ __________________________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________________________ 1.3. Код причины постановки на учёт (КПП): ___________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Место нахождение постоянного действующего исполнительного органа :	2.2. Почтовый адрес:
Населённый пункт ______________________________________ улица _________________________________ дом ____________, квартира _______________ E-mail __________________________________	Населённый пункт ______________________________________ улица __________________________________ дом ____________, квартира _______________ Телефон ________________________________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _____________________________________ к/с ______________________________ БИК ____________________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Сургутского района на последнюю отчётную дату, тыс. рублей
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию в текущем году, единиц
10. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
11. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющуюся регистрацию на территории Сургутского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, нет задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Представленную информацию подтверждаю.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (или законного представителя)	___________________________________
	МП (расшифровка подписи)

Дата ________________