Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля физического, юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк

Комитет жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 201__ года N _____ (дата составления акта) ____________________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального жилищного контроля физического, юридического лица,

индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: __________________________________________________

                                                               (мест о проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______________

фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального жилищного контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________

                             (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя и отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _________________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ______________

С копией распоряжения администрации Сургутского района о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ______________________________________________

                                 (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ _____________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________________ _______________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ____________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

- нарушений не выявлено ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

________________________            _______________________________________________

(подпись проверяющего)            (подпись физического лица, уполномоченного представителя                                                             юридического лица,  индивидуального предпринимателя,

                                                     его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

или уполномоченного представителя юридического лица, физического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.                                       __________________________

                                                                                              (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)