Приложение 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк

Комитет жилищно-коммунального хозяйства,

транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________ (место составления акта)

"____" ____________ 201__ года N _____ (дата составления акта) ____________________________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального жилищного контроля юридического лица,

индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: __________________________________________________

                                                     (место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______________

фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального жилищного контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ________________________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ ______________

фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________________

                                                          (дней/часо в)

Акт составлен: ____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ______________

С распоряжения администрации Сургутского района о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ______________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ _____________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _____________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

- нарушений не выявлено ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

_____________________         _____________________________________________________

(подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

                                индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ ______________

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.                                __________________________

                                                                                      (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________________________

                                                             (подпис ь уполномоченного должностного

                                                             лица (лиц), проводившего проверку)