Приложение 3. Акт выездной проверки муниципального автономного учреждения Сургутского района

Приложение 3
к Порядку

Форма акта проверки

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                                                                   (время составления акта)

АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ
муниципального автономного учреждения Сургутского района

N

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), ФИО, должность руководителя уполномоченного органа издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование учреждения)

Продолжительность проверки: _______________________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

(наименование учредителя)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., должность руководителя должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) учреждения, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О.,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) учреждения,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

а) выявлены нарушения в деятельности учреждения и (или) содержании документов:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются установленные показатели деятельности, положения (нормативных) правовых актов, характер нарушений, лица, допустившие нарушения)

б) нарушений не выявлено: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(заполняется в случае отсутствия нарушений по соответствующему направлению деятельности)

Предлагаемые меры по результатам проведения проверки:

1. ______________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________ .

Прилагаемые документы:______________________________на ___ л. в __ экз;

                               ______________________________на ___ л. в __ экз;

                               ______________________________на ___ л. в __ экз.

 Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

                                              ______________________ _____________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., должность руководителя учреждения, иного должностного лица)

"

"

20

г.

___________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________

                                                                     (подпись уполномоченного

                                                         должностног о лица (лиц), проводившего проверку)