Приложение 4. Бланк Комитет жилищно-коммунального хозяйства, транспорта и связи администрации Сургутского района

Приложение 4
к административному регламенту

Бланк
Комитет жилищно-коммунального хозяйства,
транспорта и связи администрации Сургутского района

____________________________                                              "____" ____________ 20__ года N _____

(место составления акта)                                                                      (дата составления акта)

                                                                                    ____________________________________

                                                                                               (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального жилищного контроля юридического лица,

индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" __________ 20__ г. адресу: ___________________________________________________

                                                                (мес то проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________________

                                   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ ______________

         фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального жилищного контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: _______________________________________________

                                                        (наименовани е юридического лица,

____________________________________________________________________ _______________

                    фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _______________________________________________________

                                                                  (д ней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ ______________

С копией распоряжения администрации Сургутского района о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________________________________________________ _______________

                        (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ _______________

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ _______________

     (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________________

             (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ __________________

- выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

- нарушений не выявлено _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

________________________              _____________________________________________________

(подпись проверяющего)                        (подпись уполномоченного представителя юридического

                                                      лица, индивидуального предпринимателя, его

                                                                упол номоченного представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ __________________

          или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г.                                              _________________________ _

                                                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:               ________________________________

                                                                         (подпись уполномоченного должностного

                                                                             лица (лиц), проводившего проверку)