Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица

Приложение 3
к административному регламенту

МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

СУРГУТСКИЙ РАЙОН

КОМИТЕТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

АДМИНИСТРАЦИИ СУРГУТСКОГО РАЙОНА

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

628400, ул. Энгельса, д. 10, г. Сургут, Тюменская область, тел.: 8 (3462) 526-580, тел./факс: 52-90-51

____________________________________________________________________ _______________________________

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

органом муниципального контроля юридического лица

N

По адресу/адресам: _________________________________________________________________

                                          (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________________________ проверка в отношении:

                          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

- мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________________

                                                                (раб очих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

                          (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

- выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

                      (с указанием реквизитов выданных предписаний):

- нарушений не выявлено

Запись в Журнал учёта проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учёта проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________________________

________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

        иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)